Уже достаточно старое, но по-прежнему актуальное практическое руководство по терапии пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, изданное Американской психиатрической ассоциацией в 2010 году. Воспроизвести весь этот объемный текст не представляется возможным. Однако, попробуем представить основные его положения.
Основными методами лечения ОКР являются фармакотерапия и псиохтерапия. При этом назначение СИОЗС и КБТ считаются эффективными и безопасными методами, которые следует использовать в качестве первой линии терапии.
Выбор метода – исключительно КБТ или же только прием СИОЗС, либо же комбинированная терапия зависит от многих факторов, включающих как текущую тяжесть симптомов, опыт предшествующего лечения, возможности и предпочтения пациента. Так, например, использование техник КБТ, например ЭПР может быть рекомендована для пациентов с легкой или умеренной выраженностью симптомов, с теми, кто предпочитает использование психотерапии, в силу определенных причин не хочет принимать лекарственные препараты. Прием СИОЗС рекомендован пациентам, для которых затруднительно выполнение заданий, предусмотренных КБТ, у которых ранее отмечался положительный ответ на лечение препаратами. Комбинированное лечение может быть показано в тех, случаях, когда один из подходов не оказался в полной мере успешным.
Для лечения ОКР FDA одобрены кломипрамин, флуоксетин, флувоксами, пароксетин и сертралин. Плацебо-контроллируемые исследования выявили большую эффективности кломипрамина, чем препаратов СИОЗС, однако в исследованиях где препараты сравнивались между собой, преимущества кломипрамина не были столь очевидны. А учитывая, что препараты СИОЗС имеют существенно лучшую переносимость поэтому следует их использовать как терапию первой линии. Хотя все СИОЗС (в т.ч. циталопрам и эсциталопрам) имеют сходную эффективность , клинический ответ на один препарат не означает такого же ответа на другой препарат с таким же механизмом действия.
Из психотерапевтических направлений наилучшим образом при ОКР зарекомендовала себя КБТ, прежде всего имеется в виду метод ЭПР, но также есть данные об эффективности когнитивных техник. Нет надежных данных, которые демонстрировали бы эффективность других подходов при ОКР, например психодинамической психотерапии. Однако в некоторых устойчивых к лечению случаев возможно использование психодинамического подхода, мотивационного интервью или семейной терапии.
Лекарственная терапия назначается в соответствии с инструкцией. Для достижения клинического эффекта лекарственной терапии требуется время. Достаточно часто лишь небольшое улучшение появляется только к 10-12 неделе терапии. Доза препарата обычно повышается еженедельно до достижения эффекта к 4 неделе. При отсутствии эффекта возможно постепенное повышение дозы до максимальной.
КБТ может проводиться в индивидуальном, групповом и семейном вариантах. При этом длительность психотерапевтической сессии обычно составляет 1-2 часа 1 раз в неделю. При проведении терапии методом экспозиции показана эффективность более частых сессий, так, например сессии 5 раз в неделю показали большую эффективность, чем еженедельные. Длительность курса психотерапии очень вариативна. В большинстве случаев рекомендовано проведение 13-20 сессий, в дальнейшем возможны поддержвающие (бустерные) встречи для закрепления полученного результата и предотвращения обострений. Также возможно использование материалов для самопомощи.
При неэффективности лечения на протяжении 13-20 недель еженедельной КБТ (или 3 недель ежедневной КБТ) или 8-12 недель лечения СИОЗС требуется пересмотреть план лечения. Вариантов смены терапии много и они зависят от состояния пациента, действия стрессовых факторов, семейной ситуации и т.п. Возможными тактиками является учащение психотерапевтических сессий до ежедневных или же смена антидепрессанта.
При неэффективности препарата первой линии из группы СИОЗС возможно назначение другого препарата из этой группы или венлафаксина или миртазапина. При неэффективности терапии антидепрессантами для потенцирования эффекта могут использоваться антипсихотические препараты.
При неэффективности терапии первой и второй линии возможно потенцирование эффекта СИОЗС добавлением кломипрамина, буспирона, а также препаратов , не зарегистрированных в РФ (подробности в полном тексте документа).
При эффекте медикаментозная терапия продолжается 1-2 года и, в дальнейшем отменяется постепенно – доза препарата снижается на 10-25% каждые 1-2 месяца.
Эффективная психотерапия продолжается в виде ежемесячных поддерживающих сессий на протяжении 3-6 месяцев.
Имеются данные что психотерапия имеет более стойкий эффект по сравнению с медикаментозным лечением. У пациентов проходивших психотерапевтическое лечение вероятность рецидива меньше, чем у тех, кто принимал исключительно фармакотерапию.
Для диагностики тяжести состояния, а также динамики в ходе терапии рекомендуется использовать шкалу Йеля-Брауна.
Принятые в тексте сокращения: ОКР — обсесивно-компульсивное расстройство, КБТ — когнитивно-бихевиоральная терапия, ЭПР — экспозиция и предотвращение реакции (одно из направлений КБТ), СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (препараты из группы антидепрессантов).
Все права на текст руководства по терапии ОКР принадлежат American psychiatric association.
Оригинальный текст гайдлайна: https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf
